附件1

新增医疗保障定点医疗机构申请事项

一、申请范围

符合本市医疗保障行政部门统一确定定点医疗机构资源配置的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室，本次可申请医保定点。

二、申请材料

医疗机构申请医保定点，需以下材料：

1.定点医疗机构申请表（见附件4-1）；

2.承诺书（见附件4-2、附件4-3）；

3.医疗机构执业许可证复印件；

4.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

5.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

6.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告。

三、工作流程

（一）受理申请

医疗机构在2023年5月26日至2023年6月1日提交申请材料1、2、3，扫描件发送到区医疗保障经办机构接收材料专用邮箱，区医疗保障经办机构即时受理（业务咨询电话和接收材料专用邮箱见附件4-6）。申请材料内容不全的，区医疗保障经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充。

（二）市区评估

区医疗保障经办机构进行区级评估，评估结果分为合格和不合格，于2023年6月30日前将评估结果报市医疗保障经办机构。

市医疗保障经办机构对医疗机构进行市级评估，评估合格的，发放评估结果告知书；评估不合格的，告知其理由，提出整改建议，自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次申请评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

（三）对外公示

市医疗保障经办机构将评估合格的医疗机构名单在市医保局网站进行公示，公示期为5个工作日。

（四）协议协商

市医疗保障经办机构与评估合格的医疗机构就医疗保障服务协议内容协商谈判，达成一致的，纳入定点范围，医疗机构完成医疗保障信息系统改造验收后，正式签订《北京市医疗保障定点医疗机构服务协议书》。

（五）公布结果

市医疗保障经办机构向社会公布新增定点医药机构名单，印发文件并发放“医疗保障定点医疗机构”标牌。