河南省医疗保障

信用修复确认通知书

编号：

申请修复的失信主体	名称	（填写法人单位名称或自然人名称）
统一社会信用代码	（自然人填写身份证号）
法定代表人
联系方式
失信信息内容

医疗保障部门意见	修复条件

认定情况

经核实，不良信息主体已履行法定责任和义务，社会不良影响基本消除。至申请日，不良信息已披露 x 个月， 期间未产生新的记入信用档案的同类不良信息。
修复处理意见

经办人： 单位（盖章）

年 月 日