河南省医疗保障信用修复申请表

失信主体基本情况	名称	（填写法人单位名称或自然人名称）
统一社会信用代码	（自然人填写身份证号）
联系方式
申请修复的失信信息内容	失信信息内容描述

xxxx 年 xx 月 xx 日，因****行为被处以***罚款或者解除协议等（可提供页面打印件或复印件）
申请信用修复的理由	符合《河南省医疗保障信用管理办法》规定

第三十条规定：符合□ 不符合□

本单位（本人）声明，提交的材料真实有效。

法定代表人（自然人）签字： （盖章）

申请日期：