附件2

医院制剂信息变更（调配）备案表

医疗机构名称
制剂名称
剂 型
规 格
有效期
质量标准
产品批号
批准文号
医保编码
申请变更信息
变更项目

（点击对应(内打钩）	制剂名称( 剂型( 规格(
变更情况说明
调剂使用申请
调出方医疗机构单位名称
调剂数量

使用期限	年 月 日至 年 月 日
医疗机构制剂调剂使用批件号
申请单位盖章

（签字及公章）

日期： 年 月 日

联系人： 联系电话：