附件3

拟供应药品价格承诺书

（我省医药集中采购经办机构）：

我公司产品通用名称： 剂型： 规格： ，包装数量： 属于 企业直接增补挂网 河南省医疗机构申请增补挂网品种。该药品目前全国最低三省挂网价格分别为： 省，挂网价格： ； 省，挂网价格： ； 省，挂网价格： ；各挂网价证明材料见附件。

承诺如下：我公司提供的以上数据真实有效；自即日起，自愿以 价格供应河南市场，并做好保供稳价工作。

如我公司违反以上承诺，愿意接受河南省医保部门和医药集中采购机构对我公司作出的信用评级结果以及针对该药品的其他处置措施。

附件：全国最低三省挂网价格证明材料

承诺企业（盖章）：

日 期： 年 月 日