附件2
医疗机构增补挂网采购药品申请表
医院名称： （加盖公章）
联 系 人： 联系电话：
申请药品	通用名
剂型
规格
转换系数
企业名称
药品类型	品种分类	化学药	生物制品	中药
药理属性
适应症
替代情况	我省采购目录内同类替代药品
同类替代药品数量
拟采购情况	拟采购价格
拟采购数量
我省采购目录中同品种药品已挂网最低价
全国最低三省价
使用理由
医疗机构意见	药剂科(药学部门）负责人签字：

年 月 日
医院主要负责人签字：

年 月 日
填表说明：

1.药品类型中“品种分类”按国家药监局批件中的注册分类填写。

2.药品类型中“药理属性”按照《中国药典临床用药须知》中的分类填写。

3.替代情况中填写药品通用名、剂型、规格和生产企业名称。

4.拟采购价格按照医疗机构与企业实际议价结果填写。

5.拟采购量参考同类药品往年使用情况，按需求填写。

6.采购目录中同品种以《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》﹝2021版﹞“凡例”中的合并归类的剂型为准。