附件2

关于《深圳市医疗保障局 深圳市财政局

关于进一步做好异地就医医疗费用直接结算

工作的通知》的起草说明

为贯彻国家和省有关异地就医直接结算工作的通知要求，规范异地就医管理服务，保障参保人合法权益，根据《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）、《广东省医疗保障局关于进一步做好省内跨市就医医疗费用直接结算工作的通知》（粤医保发〔2022〕23号）等文件精神，结合我市实际，起草了《深圳市医疗保障局 深圳市财政局关于进一步做好异地就医医疗费用直接结算工作的通知》（以下简称《通知》），现将有关情况说明如下：

一、起草背景及必要性

（一）国家、省相关文件对推进异地就医医疗费用直接结算工作提出了新要求。

推进异地就医医疗费用直接结算，是完善医保制度、解决人民群众突出关切的重要改革举措。2020年2月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），提出加快完善异地就医直接结算服务。2022年6月，国家医保局、财政部印发《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号，以下简称“22号文”），提出统一住院、普通门诊和门诊慢特病费用跨省直接结算政策，完善异地就医备案政策，明确定点医疗机构直接结算服务范围，规范经办机构跨区域协同流程，强化跨省异地就医资金管理等内容。2022年9月，广东省医疗保障局、广东省财政厅转发国家跨省异地就医直接结算工作的通知，要求各地市按照国家政策精神完善相关制度，调整与之不相符的政策措施。同月，广东省医疗保障局印发《关于进一步做好省内跨市就医医疗费用直接结算工作的通知》（粤医保发〔2022〕23号），以下简称“23号文”），对异地就医备案人员类型、异地长期居住人员双向享受医保待遇、临时外出就医人员待遇水平、允许补办异地就医备案和急诊抢救人员享受直接结算服务、允许无第三方责任外伤参保人享受直接结算服务等作出明确规定，同时要求各市要结合国家和省的政策文件精神，及时完善异地就医政策。

（二）我市现行部分政策与国家、省文件精神不一致。

“22号文”和“23号文”明确规定，合理确定临时外出就医人员待遇水平，原则上异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例的降幅不超过10个百分点，非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员支付比例的降幅不超过20个百分点。我市《深圳市社会医疗保险办法》（市政府令256号）中有关参保人异地就医待遇部分规定与“22号文”和“23号文”要求不一致，因此，有必要起草《通知》对相关待遇水平作出明确规定。

二、主要内容

（一）备案人群

异地就医人员分为异地长期居住人员和临时外出就医人员。其中异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员；临时外出就医人员包括异地转诊就医人员、异地急诊抢救人员、其他临时外出就医人员。

异地安置退休人员，指已达到法定退休年龄在异地长期居住生活的人员。

异地长期居住人员，指未达到法定退休年龄在异地长期居住生活的本市户籍非从业居民。

常驻异地工作人员，指本市用人单位长期派驻异地工作的在职职工。

异地转诊就医人员，指符合我市转诊规定转往市外就医的人员。

异地急诊抢救人员，指因工作、旅游等原因在异地急诊抢救的人员。

其他临时外出就医人员，指除外以上情形的其他异地就医人员。

（二）异地就医直接结算待遇

异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员或异地转诊就医人员按规定办理了异地就医备案的，按照《深圳市社会医疗保险办法》（市政府令256号）及有关规范性文件规定享受直接结算医保待遇。其中参保人在异地发生的高血压、糖尿病及参照高血压、糖尿病管理的门诊特病医疗费用，医保统筹基金支付比例为50%。

异地急诊抢救人员由就诊医疗机构上传“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”为“急诊”的，其在异地发生的住院医疗费用按照本市就医支付比例的90%直接结算，异地门诊医疗费用使用个人账户余额直接结算，余额不足的由个人支付。

其他临时外出就医人员，异地住院医疗费用跨省就医直接结算按照本市就医支付比例的80%支付、省内跨市就医直接结算按照本市就医支付比例的90%支付，异地门诊医疗费用使用个人账户余额直接结算，余额不足的由个人支付。

三、风险评估

《通知》主要涉及医保基金和参保人利益，为顺利推进异地就医医疗费用直接结算工作，现对其中可能发生的风险进行评估，具体如下：

（一）对参保人待遇产生影响

风险分析：《通知》提高异地急诊抢救人员和其他临时外出就医人员跨省就医直接结算支付标准比例，引导异地就医直接结算，对于参保人来说是一项利好政策，但由于我市存在异地就医直接结算和手工报销待遇差，可能导致参保人不愿意直接结算，不利于政策推行。

风险等级：轻度。

应对措施：《通知》提高两类人群异地就医直接结算待遇是落实“22号文”和“23号文”的相关要求，可以有效提升参保群众异地就医获得感。经办部门可在政策实施过程积极做好宣传解释，以消除参保群众的疑虑，引导其异地就医直接结算。

（二）对医保基金的影响

风险分析：一方面是增加医保基金支出。增加的基金包括两部分：一是常驻异地工作人员就医需求增加导致的基金增加；二是其他临时外出就医人员和异地急诊抢救人员跨省就医直接结算支付标准比例提高导致的基金增加。由于医疗服务具有刚性特点，增加的就医需求本身并不明显，由此产生的基金支出增加较小。另一方面基金监督压力增大。《通知》界定常驻异地工作人员范围是指本市用人单位长期派驻异地工作的在职职工，简化扩大了人群范围，同时也带来监管压力。比如参保人可能出现挂靠当地公司名称提供工作证明，进而享受常驻异地工作人员待遇的情况，一定程度上给基金监督带来压力。

风险程度：轻度。

应对措施：一是根据人群范围和报销比例的调整，加强对医保基金支出的预算管理。二是异地就医直接结算政策引导参保人参保人规范、合理、按需就医。三是加强对异地就医行为的监管。推行异地就医备案引入信用告知承诺制度，利用国家医疗保障信息平台定时对异地就医参保人就诊情况进行核查，并加大惩处力度。建立事前、事中和事后的全程监管体系，对于发现套用骗取医保基金的行为依法追查，甚至追究刑事责任。