海南省城乡居民基本医疗保险实施办法

（征求意见稿）

总则

第一条 根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号 ）等文件精神，结合我省实际，制定本办法。

第二条 基本原则

（一）坚持应保尽保，覆盖法定人群。

（二）坚持保障基本，尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准。

（三）坚持稳健持续、防范风险，科学确定筹资水平，确保基金可持续。

第三条 参保居民的权利

（一）公平享有本办法规定的城乡居民基本医疗保险待遇。

（二）享有监督城乡居民基本医疗保险基金管理和使用的权利。

（三）享有城乡居民基本医疗保险政策的知情权和建议权。

第四条 参保居民的义务

（一）如实填报个人身份信息，按时足额缴纳城乡居民基本医疗保险费。

（二）遵守城乡居民基本医疗保险有关规定。

第二章 参保缴费

第五条 本办法适用于我省行政区域内的下列人员:

（一）具有本省户籍，未纳入城镇从业人员基本医疗保险制度覆盖范围的人员。

（二）在本省就读的学生。

（三）已经取得本省居住证,且未在原籍参加基本医疗保险的外省户籍非从业人员。

（四）已经取得本省居留证,未纳入城镇从业人员基本医疗保险度覆盖范围的外籍人员。

（五）本省不能足额享受城镇从业人员基本医疗保险待遇且确无能力补缴的退休人员。

（六）无能力缴费的国有困难企业职工。

（七）高层次人才未就业的配偶、直系亲属和身边服务人员。

（八）服刑人员（包括管制、缓刑、假释、暂予监外执行人员）。

第六条 城乡居民基本医疗保险费原则上每年缴费一次。集中征缴期为每年9月至12月。城乡居民根据年度缴纳城乡居民基本医疗保险费相关公告，办理城乡居民基本医疗保险个人参保缴费手续。

第七条 享受资助参加城乡居民基本医疗保险的困难群众，由各相关部门依据《海南省医疗救助办法》进行审核认定，并征缴城乡居民基本医疗保险费。

第八条 新生儿自出生90天内（含90天）凭新生儿相关证明办理当年城乡居民基本医疗保险参保缴费手续，自出生之日起按规定享受当年度和次年度城乡居民基本医疗保险待遇。

第九条 本省户籍的高校毕业生、退役士兵可在回到本省90天内（含90天）凭相关证明材料在户籍所在地办理当年参保手续，自参保缴费后享受当年度的城乡居民基本医疗保险待遇。

第十条 服刑人员在监狱服刑期间由监狱统一办理参保手续；社区服刑人员可持本人户口薄、社区矫正告知书或暂予监外执行决定书等相关材料办理参保手续；人民法院、公安机关、监狱等部门做出判决、裁定、决定的服刑人员，自生效之日起90天（含90天）内，凭相关材料办理当年度参保手续，自参保缴费后按规定享受当年度城乡居民基本医疗保险待遇。刑满释放人员可在回到本省90天内（含90天）凭相关证明材料在户籍所在地办理当年度参保手续，自参保缴费后享受当年度的城乡居民基本医疗保险待遇。

第十一条 无法足额享受城镇从业基本医疗保险待遇且自愿选择参加城乡居民基本医疗保险的退休人员自申请停止享受城镇从业人员基本医疗保险待遇之日起，90天内（含90天）办理当年度城乡居民基本医疗保险参保手续，自参保缴费后享受当年度的城乡居民基本医疗保险待遇。

无能力缴费的国有困难企业职工自认定之日起，可在90天内（含90天）办理当年度城乡居民基本医疗保险参保手续，参保缴费后享受当年度城乡居民基本医疗保险待遇。

参加我省城镇从业人员基本医疗保险中断缴费的，自中断后90天内（含90天）办理当年城乡居民基本医疗保险参保手续，自参保缴费后按规定享受当年度的城乡居民基本医疗保险待遇。

第十二条 经我省认定的高层次人才未就业的配偶、直系亲属和身边服务人员，以及新落户人员随迁家属，且在省外未参加基本医疗保险的，可在人才引进之日起90天内（含）办理城乡居民基本医疗保险参保缴费手续，参保缴费后享受当年度城乡居民基本医疗保险待遇。

第八至十二条规定的人群，超过90天（不含90天）办理参保缴费手续的，缴费标准和待遇享受按照海南省基本医疗保险待遇衔接有关规定执行。

第十三条 城乡居民不得同时参加城乡居民基本医疗保险和城镇从业人员基本医疗保险。已经参加的不得重复享受医疗保险待遇，按照自愿原则保留其中一个参保险种。

第十四条 城乡居民办理参保缴费后，因个人基本信息错误需变更的，到参保所在地或省内居住地医疗保障经办机构办理。

第三章 基金筹集与管理

第十五条 城乡居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行省级统筹，分级管理，做到收支两条线，专款专用，确保基金安全。

基金由个人缴费、政府补助、利息和按规定纳入的其他收入构成。

第十六条 城乡居民基本医疗保险费由个人和政府共同负担，全省执行统一的城乡居民基本医疗保险个人缴费标准和财政补助标准。

（一）参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费标准和财政补助标准，由省医疗保障行政部门会同省财政部门根据国家有关规定和全省城乡居民基本医疗保险基金收支情况适时进行调整。

（二）困难人群参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，按照《海南省医疗救助办法》规定予以补助，所需资金从市县城乡医疗救助资金中列支。

（三）城乡居民基本医疗保险财政补助资金，除中央财政补助外，其余部分由省和市县财政按规定比例分担。

第十七条 城乡居民缴纳城乡居民基本医疗保险费后，因特殊情形需办理退费的，按照我省医疗保险费退费有关规定执行。

第四章 待遇保障

第十八条 城乡居民在集中征缴期参保缴费后，于次年1月1日至12月31日享受城乡居民基本医保待遇；大、中专在校生待遇享受期为学制年度内每年的9月1日至次年的8月31日。

第十九条 城乡居民基本医疗保险待遇包括两病（高血压、糖尿病）门诊用药、普通门诊、门诊慢性特殊疾病和住院。

待遇标准根据国家有关政策和我省城乡居民基本医疗保险基金运行情况动态调整。

第二十条 城乡居民基本医疗保险执行统一的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围目录和医用耗材目录。相关支付标准由省医疗保障行政部门另行制定。

第二十一条 城乡居民基本医疗保险统筹基金支付设年度起付标准、最高支付标准和个人分担比例。

（一）年度起付标准。一个医保年度内参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用基本医疗保险起付标准为：一级医疗机构100元，二级医疗机构300元，三级医疗机构350元。普通门诊、门诊慢性特殊疾病和住院累计计算。

特困人员、孤儿、最低生活保障对象、农村返贫致贫人口和低收入家庭中的一、二级重度残疾人、未成年人（未满十八周岁）、老年人（年满六十周岁及以上）不设起付标准。

（二）年度最高支付标准。参保居民基本医疗保险年度最高支付标准为15万元。两病（高血压、糖尿病）门诊用药、普通门诊、门诊慢性特殊疾病和住院累计计算。

年度最高支付标准原则上以出院日期为准；对跨年度的医疗费用，以自然年度分段结算。

分担比例。参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用在医保统筹基金起付标准以上、最高支付标准以下的，由医保统筹基金和参保居民按规定比例分担。

１.住院医疗费用分担比例：一级定点医疗机构统筹基金支付90％，个人支付１0％；二级定点医疗机构统筹基金支付75％，个人支付２５％；三级定点医疗机构统筹基金支付６５％，个人支付３５％。其中使用中药饮片、针灸、推拿和拔罐等中医特色治疗的，一级定点医疗机构统筹基金支付９５%，个人支付５%；二级定点医疗机构统筹基金支付８５％，个人支付１５%；三级定点医疗机构统筹基金支付７５％，个人支付２５％。

２.门诊慢性特殊疾病医疗费用根据病种不同，分担比例按住院比例或定额支付。

３.普通门诊医疗费用分担比例按按照二级及以下定点医疗机构统筹基金不低于５０％的报销比例。

４.两病（高血压、糖尿病）门诊用药按照二级及以下定点医疗机构统筹基金不低于５０％的报销比例。

城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病、普通门诊和两病（高血压、糖尿病）门诊用药等保障政策由省医疗保障行政部门另行制定。

第二十二条 参保居民生育发生的医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围。一个医保年度内因生育住院分娩发生的医疗费用，按基本医疗保险住院比例予以支付。

第二十三条 未成年参保城乡居民意外伤害致死的，城乡居民基本医疗保险统筹基金一次性补偿3万元，且不计入最高支付限额。有下列情形的，不予支付补偿金：

（一）自杀死亡的；

（二）醉酒或者吸毒死亡的：

（三）应当由第三人负担的；

（四）因其他违法犯罪行为导致死亡的。

第二十四条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检。

（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

省人民政府可以按照国家规定对不纳入基本医疗保险基金支付的范围适时进行调整。

医疗费用依法应当由第三人负担的，第三人确无能力支付或无法确定第三人的，由城乡居民基本医疗保险基金先行支付。城乡居民基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第二十五条 建立全省城乡居民大病保险制度，所需基金从城乡居民基本医保基金中列支。具体办法由省医疗保障行政部门另行制定。

第五章 医疗服务管理

第二十六条 医疗保障行政部门推动移动互联网+医保信息化建设，实现参保城乡居民持医保电子凭证、社会保障卡、身份证等有效证件就医实时结算。

第二十七条 医疗保障行政部门、经办机构建立与定点医药机构协商谈判机制，在城乡居民基本医疗保险基金总额预算下，实行按疾病诊断相关分组（DRG）/病种分值（DIP）付费、按总额预付、床日付费、按人头付费、医疗联合体总额付费等多元复合式医保支付方式。

第二十八条 定点医药机构及工作人员按照《医疗保障基金使用监督管理条例》要求，严格落实就医相关管理规定。

第二十九条 定点医药服务机构应保证参保患者或其亲属的知情同意权，主动为参保患者或其亲属提供就医费用结算凭证和住院日费用明细清单，以便患者或其亲属了解医疗费用具体开支情况。在使用自费项目、进口贵重药品、大型或特殊检查、诊疗项目时，应事先告知并征得参保患者或其亲属同意并确认。

第三十条 发生下列情况时，定点医疗机构应当为参保居民转诊：

（一）经检查、会诊仍不能确诊的疑难杂症；

（二）不具备诊治、抢救条件的危重病人；

（三）缺少必备的检查、诊疗项目和设施的；

（四）诊断明确，参保居民要求转入低级别定点医疗机构继续治疗的。

第三十一条 参保居民在基层定点医疗机构住院,需转诊到上一级定点医疗机构的,应办理转院手续,按规定享受基本医疗保险待遇。具体规程由省级医疗保障经办机构另行制定。

（一）参保居民到本省三级定点医疗机构住院的，需持参保地二级定点医疗机构转院证明。未经转诊到本省三级定点医疗机构住院的，基金支付比例在原报销比例的基础上降低10个百分点。

（二）孕产妇、5周岁以下儿童、65周岁以上老年人，以及患有恶性肿瘤、危重、急诊、术后复诊、眼科、结核、传染、精神等疾病的参保患者，无需办理转诊，可直接到本省三级定点医疗机构接受治疗，其医疗费用按规定报销。

（三）参保居民因病情需要转省外就医的，由原收治的定点医疗机构（省本级、海口市、三亚市、儋州市限三级；其他市县限二级及以上）提出申请并经参保所在地医疗保障经办机构备案，其医疗费用按规定报销。

未经参保所在地医疗保障经办机构备案，自行到省外医疗机构就医的，出院结算前补办异地就医备案手续的或出院结算后补办异地就医备案手续的，按医保规定报销，不降低报销比例。不办理异地就医备案手续的，在原报销比例基础上降低20个百分点。

我省在校大、中专学生在法定假期内回原籍，在原籍城乡居民基本医保定点医疗机构发生符合医保规定的医疗费用，不降低报销比例。

就医地已开通异地联网结算的，按规定实行即时结算;未实现异地联网结算的，由参保患者先行垫付再回参保所在地按规定报销。

第三十二条 所在地医疗保障经办机构按照中西医并举，社区、专科和综合医疗机构兼顾，方便参保居民就医的原则，依据定点医药机构管理办法等相关规定，与符合条件的医药机构签订医疗保障服务协议，明确各自的责任、权利和义务，实行动态管理，并向社会公布。

第三十三条 医疗保障经办机构和定点医药机构不得违反本办法规定拒绝为参保居民提供医药服务，不得要求参保人支付应当由统筹基金支付的费用，也不得违背参保人真实意愿提供基本医保基金支付范围以外的自费药品、诊疗服务。

医疗保障经办机构违反前款规定的，医疗保障行政部门应当予以纠正；定点医药机构违反前款规定的，医疗保障经办机构有权直接扣减定点医药机构的结算费用，用以补偿参保人已自付的医药费。

第三十四条 医疗保障行政部门和医疗保障经办机构有权检查定点医药机构在诊断、检查、治疗、供药及收费过程中执行基本医保规定的情况；有权在支付医疗费用前审验医疗处方（医嘱）、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料。必要时卫健、药品监管等部门应当予以协助。

定点医药机构和其他当事人应当如实提供医疗处方（医嘱）、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料，不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。

第六章 基金监督

第三十五条 各级医疗保障行政部门依据相关法律、法规对城乡居民基本医疗保险进行监督。建立第三方监督机制。将医疗保险经办机构、定点医药机构、医保医师、相关工作人员，以及参保人员纳入医保信用体系管理。

第三十六条 各级医疗保险经办机构依据海南省基本医疗保险定点医药机构服务协议，对定点医药机构进行监督检查和考核，并将考核结果与年度清算挂勾。

第七章 法律责任

第三十七条 各级医疗保障行政部门、医疗保险征收机构、医疗保险经办机构、定点医疗机构及其工作人员、参保人员违反本办法规定的，依据《社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等相关法律、法规、规章和规定予以处理。

第八章 附则

第三十八条 本办法具体适用问题由省医疗保障行政部门负责解释。

第三十九条 本办法自２０２３年1月1日起施行，有效期５年。２０１９年１１月１８日印发的《海南省城乡居民基本医保暂行办法》（琼医保规〔2019〕1号）同时废止。