附件2

天津市中医康复分中心遴选建设

申报书

申报单位：

单位负责人：

天津市卫生健康委员会

2022年7月

基本信息

申报

单位

信息	单位名称
机构等级
通讯地址
邮政编码
单位内

主管部门
主管部门

负责人
联系电话
电子信箱

拟任分中心负责人基本情况

姓 名
性 别
出生日期
学 历
学 位
职 称
专 业
职 务
从事本专业年限
电子邮箱
电 话
任职学（协）会情况：

申请中医康复分中心单位基本情况

根据《天津市中医康复分中心遴选评审标准》要求，结合医院实际，详细说明。

1.开展中医康复工作场地设置及规模情况（包括康复门诊、康复评定室、康复治疗区、康复病房、环境要求等）

开展中医康复工作设备设施情况（包括康复评定设备、康复治疗设备等）

开展中医康复工作人员队伍情况（包括人员配置、康复科医生、康复科主任、康复治疗师、康复科护士、学术带头人、学术继承人、继续教育等方面内容）

4.开展中医康复工作人员服务能力情况（包括服务内容、康复治疗、康复评定等）

四、分中心团队成员情况

序号	姓名	性别	年龄	职称	学历	学位	所学专业	从事康复工作年限	签名
总人数	平均年龄	男	女	高级	中级	初级	其他	院士	博士后	博士	硕士	学士	其他

五、审核意见

申报单位意见：

本单位 申报天津市中医康复分中心遴选建设单位，并愿意为该分中心提供办公场所、人员及其他方面的支持；愿意配合并积极落实市卫生健康委及天津市中医康复中心的各项工作安排及要求。

法定代表人签字： 单位盖章：

年 月 日
申请单位上级主管单位意见：

单位盖章：

年 月 日
天津市卫生健康委意见：

单位盖章：

年 月 日