各师市医疗保障局，兵直机关各有关部门：

现将《新疆生产建设兵团“十四五”全民医疗保障事业规划》印发给你们，请结合实际认真抓好组织实施。 

兵团医疗保障局

2021年8月31日

新疆生产建设兵团“十四五”全民

医疗保障事业规划

为深入贯彻党中央关于全面建立中国特色医疗保障制度的精神，落实党中央、国务院和兵团党委关于深化医疗保障制度改革的意见，推动兵团医疗保障事业高质量发展。依据国家“十四五”全民医疗保障事业发展相关要求和《新疆生产建设兵团国民经济和社会发展第十四个五年规划和二○三五年远景目标纲要》，制定本规划。本规划是兵团医疗保障领域的第一个五年规划，是“十四五”时期指导兵团医疗保障改革发展的行动指南。

第一章  发展基础和环境

第一节  兵团医疗保障制度变革历程

兵团成立初期，实行供给制，干部职工因病、因伤就诊的全部费用均按规定由医疗机构负责向有关部门报销。1955年，兵团企、事业单位实行工资制后，兵团根据1953年发布的《中华人民共和国劳动保险条例》规定，企业职工享受“劳保医疗”，行政机关和事业单位享受“公费医疗”待遇。享受劳保、公费医疗的家属由本单位核发就医优待证，享受相应减免待遇。1960年兵团推行“集体保健医疗”办法，职工的家属每人每月交纳医疗金0.4元，由劳保部门集中使用。1988年5月，兵团公费医疗经费实行单位定额管理、各自包干，出疆人员就医持自治区八大医院转院证明。2001年1月，兵团建立兵团职工基本医疗保险制度，实现了由劳保、公费医疗向社会保险制度的转型。2008年，兵团正式开启居民基本医疗保险制度，实行“准兵团级统筹”。目前，兵团已建立起以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，大病保险等补充医疗保险为补充的多层次医疗保障制度体系，实现了医疗保障制度城乡全覆盖。

第二节   “十三五”医疗保障事业发展回顾

党的十八大以来，在兵团党委的坚强领导下，“十三五”期间兵团医疗保障各项工作取得积极进展，医疗保障制度实现了全覆盖，参保率不断提高，待遇水平稳步提升，经办服务流程进一步优化，参保群众的获得感、幸福感不断增强。

一是完善制度、强化统筹，医疗保障制度基础更加坚实。兵团全面建立了统一的职工基本医疗保险、居民基本医疗保险和大病保险制度，实现了生育保险和职工基本医疗保险合并实施，在八师石河子市开展了长期护理保险试点工作，建立了居民“两病”门诊用药保障机制。医保待遇水平稳步提高，“十三五”期间，职工医保政策范围内住院报销比例由2015年的70%上升至2020年的78.38%，提高了8.38个百分点；居民医保政策范围内住院报销比例由2015年的62.5%上升至2020年的68.66%，提高了6.16个百分点，参保群众获得感明显增强。完善了医保扶贫政策，统筹城乡医疗救助制度，全面实施重特大疾病医疗救助，确保贫困人口“基本医疗有保障”，基本医疗保险、大病保险参保率达到99%以上，建档立卡贫困人口参保率达到100%，贫困参保居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例达到79%，比其他参保居民高10个百分点，年度限额内贫困人员政策范围内个人自付住院费用医疗救助比例达到70%以上，高质量打赢了医保脱贫攻坚战。

二是深化改革、不断创新，参保群众获得感明显提高。深化医保支付方式改革，开展了按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点。为积极促进兵团医联（共）体和“三医联动”改革，完善了医疗保障政策和医联（共）体医疗保险基金总额预算管理办法。初步形成了常态化药品和高值医用耗材集中带量采购机制，截至2021年3月底，通过落实国家组织的三次带量采购药品，三个批次的药品价格与原价格相比分别下降68%、78%、53%，实际采购6714万元，节省参保患者和医保基金医疗费用支出1.2亿元。冠脉支架平均降幅93%，人工晶体平均降幅44%。切实减轻了参保群众的医疗费用负担。全面执行了新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。

三是强化管理、规范运行，维护基金安全的体制机制更加健全。建立完善医保药品目录动态调整机制，一批救急救命的好药纳入了目录。坚持重拳出击，健全严密有力的基金监管机制，深入开展专项治理，发挥飞行检查利器作用。出台了《关于进一步加强医保基金监督管理的实施意见》《兵团医疗保障基金监管专项治理工作方案》。按照国家医疗保障局部署要求，连续两年组织开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，广泛开展维护医保基金安全宣传活动，确保宣传工作长流水不断线。结合欺诈骗保行为的新特点、新变化，总结经验和做法，进一步完善医疗保险智能监控系统规则，细化监控指标，新增196条监控规则，并将智能监控纳入协议管理，提升监管效能。全面启动预算绩效管理。

四是主动担当、积极作为，有效应对新冠肺炎疫情。从快从严落实国家“两个确保”总要求，第一时间出台疫情防控医疗保障政策，先后制定印发了《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障的通知》等一系列保障政策，确保参保人员不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。累计向定点收治医院预付医保基金5187万元，结算医保费194万元，医保基金支付比例达74%。全力支持企业复产复工，累计为4124家企业减征职工医疗保险单位缴费1.01亿元，为157家企业缓缴医保费4530万元。将新冠肺炎诊疗方案中的药品和诊疗项目纳入报销范围，4次下调核酸检测价格。出台门诊、部分药店慢性病长处方政策。拓宽异地就医备案渠道，实行全国医保联网结算。

五是夯实基础、提升服务，制度可持续发展根基更加牢固。在医保基础方面，积极推进兵团医疗保障信息平台建设，大力推行医保电子凭证。持续加强了兵地医保信息系统互联互通，推出兵团医疗保障政务服务事项清单，全面推进异地就医直接结算工作，法治基础持续夯实，监管立法迈出重要步伐，经办服务网络更加健全，服务水平不断提升。

“十三五”期间，是兵团医疗保障事业取得成绩最丰富、老百姓获得感最多、效率提升最快的五年。这些成绩的取得，根本在于兵团党委的正确领导。“十三五”的实践充分证明，兵团党委、兵团推动医疗保障制度改革发展的总体思路和重大举措是正确的，成效是显著的，为“十四五”时期兵团医疗保障事业高质量发展奠定了坚实基础。

第三节   “十四五”医疗保障事业发展形势

 “十四五”时期是我国全面建成小康社会、实现我们党第一个百年奋斗之后，乘势而上全面开启社会主义现代化国家建设新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年，也是兵团全面落实深化医疗保障制度改革实施意见的第一个五年。做好医疗保障工作对于促进社会公平正义、增强人民获得感、幸福感、安全感具有重要意义。医疗保障工作必须立足于实现中华民族伟大复兴的战略全局，牢牢扭住新疆工作总目标，聚焦履行兵团职责使命，坚持以人民健康为中心，加强战略谋划，把握战略机遇，妥善应对各种风险挑战，实现更高质量发展。

从机遇看，党中央、国务院高度重视医疗保障工作，出台了一系列行政规章，特别是《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》出台以及《医疗保障基金使用监督管理条例》的颁布，为做好医保工作奠定了坚实的基础。习近平总书记多次对医疗保障工作作出重要指示批示，为推进医疗保障高质量发展指明了前进方向。随着兵团治理体系和治理能力现代化建设的深入推进，兵团医疗保障制度体系正朝着成熟定型迈进。落实国家组织药品集中带量采购、药品目录动态调整、深入开展高值医用耗材治理改革工作以及打击欺诈骗保专项行动等改革也为系统性深化兵团医疗保障改革提供了有益探索。

从挑战看，各师市间医疗保障发展不平衡、保障不充分、管理不精细、改革不协同等问题和各种周期性、结构性、体制性矛盾交织叠加在一起，同时，随着经济增长速度的放缓，医保基金增收压力将会不断加大；医疗费用的快速增长也显著增加了基金支出压力。人口老龄化程度持续加重，失能和部分失能老年人口数量显著增加，对医疗保障和长期护理保障的需求持续上升，个别统筹地区基金结余低于国家6个月的警戒线，抗风险能力较弱。慢性疾病成为威胁健康主要因素的同时，新冠肺炎疫情全球蔓延增加了疾病谱的复杂性、不确定性。新技术、新药品在改善群众健康、助力医保治理的同时，客观上也推动了医疗费用的上涨。医保改革难度大，利益错综复杂。医疗保障改革涉及利益主体多、管理链条长、平衡难度大。特别是医改进入深水区，利益主体的多元化诉求日益明显，改革的阻力不断加大。能力建设难以满足群众需求，基金监管手段和管理能力明显不足，医保管理服务还不够优化，对于人工智能、大数据等信息化技术手段还不适应，参保群众的医保体验还需改进。

第二章  总体思路

第一节  指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，贯彻落实第三次中央新疆工作座谈会精神特别是习近平总书记重要讲话精神，着力提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力，切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。完整准确贯彻新时代党的治疆方略，牢牢扭住新疆工作总目标，聚焦履行兵团职责使命，紧扣推动医疗保障高质量发展的主题，严格贯彻落实《兵团党委、兵团关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，坚持以人民为中心的发展思想，坚持稳中求进工作总基调，坚持增强组织优势和动员能力，以改革创新为动力，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，深入实施健康兵团战略，积极推动兵地医保融合发展，深化改革、强化管理、提升服务、协同治理，建立完善科学合理的动态调整长效机制，推动制度体系成熟定型，促进各类医疗保障衔接有序，发挥医保的战略购买作用，深入推进医药服务资源优化配置，努力为参保群众提供全方位全生命周期更有价值、更管用高效的医疗保障，不断提升参保群众的获得感、幸福感、安全感。

第二节  主要原则

——坚持党的全面领导。胸怀“两个大局”，把握“国之大者”，主动适应新发展阶段，深入贯彻新发展理念，积极融入新发展格局，为兵团医疗保障制度成熟定型提供根本保证。

——坚持以人民健康为中心。把维护人民生命安全和身体健康摆在首位，深入实施健康兵团行动，实施更加系统全面、更高质量的医疗保障，实现好、维护好、发展好最广大人民的健康权益。

——坚持应保尽保、保障基本。基本医疗保障依法覆盖全民，尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准。坚持稳健持续、防范风险，科学确定筹资水平，均衡各方缴费责任，加强统筹共济，确保基金可持续。

——坚持促进公平、筑牢底线。强化制度公平，逐步缩小待遇差距，增强对贫困群众基础性、兜底性保障。坚持治理创新、提质增效，发挥市场决定性作用，更好发挥政府作用，提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平。

——坚持系统集成、协同高效。政府、市场、社会协同发力，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，加强社会监督，提高治理水平，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。着力固根基、扬优势、补短板、强弱项，实现发展质量、结构、规模、效益、安全相统一。

第三节  发展目标

“十四五”时期是兵团医疗保障工作的起跑期、开局期，我们要以“起跑就是冲刺、开局就是决战”的精神状态，坚持问题导向和目标导向，积极构建公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保，切实做到“保基本、重支付、强监管、优服务”，确保到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域改革任务，兵团医疗保障制度更加成熟定型；到2035年，多层次医疗保障体系更加健全完善，基本医疗保障筹资待遇更加公平合理，医保支付机制更加管用高效，医药价格形成机制更加科学合理，医保、医药、医疗协同高效治理格局更加完善，医药服务资源配置更加优化，医疗保障经办管理服务体系全面建成，全人群全方位全生命周期医疗保障能力显著提升，医疗保障治理体系和治理能力现代化基本实现。

主要指标与预期目标

第三章   “十四五”时期的主要任务

第一节  健全多层次医疗保障体系

适应新时代参保群众不断提升的健康需求，坚持共建共治共享，统筹调动政府、社会、市场各种力量，大力提升基本医保参保质量，强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进商业健康保险、慈善救助、医疗互助等高质量发展，更好满足人民群众多元化保障需求。

一是完善基本医疗保障各项制度。基本医疗保障坚持普惠公平、保障基本、全面覆盖，根据基金承受能力和经济社会发展水平，合理有序巩固提高待遇保障水平。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类保障，待遇保障与缴费水平挂钩，基金分别建账、分账核算。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障，注重制度衔接，发挥保障合力。完善和规范大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险。

二是大力提升基本医保参保质量。巩固全民参保计划成果，持续推动应保尽保。建立健全覆盖全民的参保数据库，建立健全与公安、民政、卫生健康、市场监管、税务、教育、乡村振兴等部门的数据共享交换机制，加强部门数据比对，及时掌握新生儿、新就业人员和新常住人口等人员信息。提升基础信息质量，实现参保信息实时动态查询，推动各类人群依法依规参保，避免重复参保。提升参保缴费服务便捷性，丰富参保缴费便民渠道，引导就业人群在常住地参保。深化医疗保险费征缴体制改革，积极推动单位自主申报缴费。加强城乡居民参保缴费服务，落实困难群众参保资助政策，压实团场（镇街）、连队（社区）参保征缴责任。鼓励统筹地区社会保险单位参保登记互认与信息推送共享。做好流动就业人员跨统筹地区基本医保关系转移接续工作。

三是鼓励发展商业健康保险。规范商业保险机构承办大病保险，积极发挥商业健康保险在多层次医疗保障体系中的作用，引导商业保险机构有针对性地设计商业健康保险产品，主要解决参保群众在三重制度保障范围之外的自费费用，提升综合保障效能。加强医疗服务行为监管，将医保定点医药机构发生的商业健康保险费用一并纳入监控范围。

四是规范发展慈善机构救助、医疗互助。统筹调动慈善组织参与医疗救助，鼓励慈善组织设立大病救助项目。加强慈善救助、网络救助平台各类社会力量医疗保障救助行为监测。依托国家医疗保障信息平台，按照《国家医疗保障局关于加强网络安全和数据保护工作的指导意见》（医保发〔2021〕23号），在确保参保人员数据信息安全的前提下，搭建救助患者医疗费用信息共享机制。探索罕见病用药保障机制。

第二节  巩固优化基本医疗保障待遇机制

坚持应保尽保、保障基本、尽力而为、量力而行、实事求是确定保障范围和标准，增强基础性、兜底性保障。

一是巩固提升基本医疗保险待遇。坚持基本医保公平普惠定位，统一基本医疗保险医保目录，规范医保支付政策确定办法。建立健全医疗保障待遇清单制度，科学界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，实施公平适度保障。健全与经济发展、筹资能力相衔接的待遇保障动态调整机制，完善生育保险政策，切实保障包括妇女儿童在内的参保群众医保合法权益。健全职工医保门诊共济保障机制，改革职工医保个人账户。巩固完善统一的城乡居民医保制度，提升整合质量，完善居民医保门诊保障政策，深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制。

二是健全医疗救助制度。完善统一规范的救助体系，建立救助对象及时精准识别机制，实施分类分层救助。规范救助范围，合理确定救助标准，夯实救助托底保障功能。支持慈善救助等社会力量积极参与，筑牢医疗救助托底保障。

三是建立防范化解因病致贫返贫长效机制。做好巩固拓展医保脱贫攻坚成果与实施乡村振兴战略有效衔接。稳妥衔接现行医保扶贫政策，全面对标对表国家政策和标准，坚守保基本的底线，合理确定保障标准，做好政策优化调整，妥善整合脱贫攻坚期内各统筹区自行开展的其他保障措施，确保医保扶贫措施在三重制度保障框架内合理有效执行。指导各师市医保部门及时建立健全高额医疗费用支出预警监测机制，加强对高额医疗费用支出的预警监测，以有效防范化解因病致贫返贫风险。

四是完善重大疫情医疗保障机制。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费。健全重大疫情医疗救治医保支付、异地就医直接结算政策，确保患者不因费用问题影响就医。落实国家特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗保障服务有效衔接。

第三节  完善基本医疗保障筹资机制

着眼医保基金中长期平衡、可持续发展，建立健全与社会主义初级阶段基本国情相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资运行机制，加强基金运行管理和风险预警。

一是完善基本医疗保险筹资机制。均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任，探索建立居民医保缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入相挂钩的机制，加大财政投入，优化个人缴费和政府补助结构。建立基准费率制度，规范缴费基数政策，合理确定费率，动态调整完善。研究完善适应人口老龄化的多渠道筹资机制。

二是提高基金统筹层次。在巩固完善全面做实基本医疗保险师市级统筹的基础上，按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，加快实现职工基本医疗保险兵团级统筹，促进基本医疗保险公平、可持续运行，优化与医疗保障统筹层次相协调的管理体系，同步推进服务下沉，强化属地监管责任。

三是加强医疗救助基金预算管理。科学编制医疗救助基金收支预算，加强财政对医疗救助的投入，拓宽医疗救助筹资渠道。统筹用好财政资金、社会捐赠资金。促进医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调，提高资金使用效率。

四是全面提升基金管理水平。健全基金运行风险评估、预警机制。加强医疗保障形势分析工作，建立医疗保障形势分析制度和监测体系。科学编制医疗保障基金预算，强化基金运行管理，开展系统全面的基本医疗保险基金运行评价和精细化管理试点示范工作。强化统筹地区管理责任，建立兵团、师市分级负责、风险共担的收支管理和缺口分担机制。实施基金运行全过程绩效管理，建立健全严格的基金绩效管理考核指标体系和激励约束机制。

第四节  持续优化医疗保障支付机制

聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，完善医保目录、协议、结算管理，实施更有效率的医保支付，更好保障参保人员权益，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。

一是完善医保目录动态调整机制。完善医保药品目录动态调整机制，落实国家医保药品支付范围管理相关规定。按照国家要求规范诊疗项目和医用耗材使用管理，推进医保目录调整的信息化、规范化，实行高值医用耗材目录管理，并进行动态调整。执行国家医保药品和医用耗材医保支付标准。建立医保医用耗材信息维护、审核、公示、发布的常态化工作机制。统筹提高医疗服务项目管理水平，明确医疗服务项目医保准入、支付、监管政策，规范医疗服务行为。

二是创新完善医保协议管理。持续推进协议管理规范化，落实国家基本医保定点医药机构管理办法，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。统一规范并动态调整医疗保障服务协议内容，加强事中、事后监管。按照统一规划、合理布局、竞争有序、方便就医、兵地融合的原则，将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围，支持“互联网+医疗”等新业态服务模式发展。建立健全跨区域就医协议管理机制，完善医保医师（药师）管理。推进定点医药机构医保精细化管理，建立基于协议管理的考核评价及退出机制，推动定点医药机构绩效考核结果与应用挂钩。

三是深化医保支付方式改革。推行以按病种付费为主的多元复合型医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组（DRG）付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊慢性病按人头付费，探索建立日间手术付费机制。适时开展区域点数法预算管理和按病种分值付费试点工作，推动按项目付费比例持续下降，明确规程，加强运行监测和评估。完善兵团医联体、医共体医保支付政策，总结推广家庭医生签约服务与按人头付费有效做法，积极探索适合中医特点的病种付费支付方式。探索医疗服务与药品分开支付。增强支付方式改革与医疗服务协同性，引导医疗机构主动控制成本，严控目录外不合理费用增长，开展各种支付方式绩效和价值评估。完善医保基金总额预算办法，加强精细化管理，建立健全医保支付协商谈判机制，包括总额预算编制机制、科学配额机制、责任共担机制、医保基金预付及结算管理机制等。深化住院与门诊、药品耗材与医疗服务、统筹区内就医与转外就医之间的分项预算机制，建立针对不同支付方式的医疗服务行为监督管理办法，健全与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩机制。

第五节  加快健全基金监管体制机制

加快推进基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制。到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法制为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。

一是建立健全监督检查制度。深入推行“双随机、一公开”检查机制，建立和完善日常全覆盖巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。规范启动条件、工作要求和工作流程。建立健全部门联动机制，开展联合检查，形成监管合力。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，建立和完善购买服务制度，建立按服务绩效付费机制，提升监管的专业性、精准性、效益性。建立健全经办机构内部控制制度，强化内部权力制约制衡机制，定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估，筑牢基金监管内控防线。

二是全面建立智能监控制度。推进全国统一的医保信息平台智能监管子系统在兵团上线运行，加强大数据运用，实现智能审核全覆盖。加强临床指南等医学知识库。依托全国统一的医保信息平台药品和医用耗材招采管理子系统，开展药品、医用耗材视频监控、生物特征识别等技术应用。加快部署医保智能监管子系统应用实施，实现基金监管。

三是建立信用管理制度。建立定点医药机构信息报告制度。建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度、积分管理制度。将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。建立医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单制度，实施守信联合激励和失信联合惩戒。建立两定机构、药品耗材生产流通企业信用承诺制度，鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。

四是健全综合监管机制。适应医疗保障管理服务特点，建立并完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。推进信息共享和互联互通，建立并完善联合监管、协同执法工作机制。对查实的欺诈骗保行为，各相关部门按照职责权限对有关单位和个人依法从严从重处理。建立健全打击欺诈骗保“行刑衔接”工作机制。

五是完善社会监督制度。鼓励和支持社会各界参与医疗保障基金监管，实现政府治理和社会监督、舆论监督良性互动。建立信息披露制度，依法依规向社会公开定点医药机构及其工作人员的医疗服务行为、医药费用等数据信息。经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况。建立和完善举报奖励制度。规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和工作机制。完善投诉举报奖励政策和举报奖励标准。

第六节  改革完善医药价格形成机制

发挥医保基金战略性购买作用，引导医疗机构形成可持续的激励机制，促进医药产业高质量发展，推动医药卫生体制改革战略目标实现。

一是深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。巩固提升集中带量采购成效，积极扩大带量采购范围。完善与集中采购相配套的激励约束机制，落实药品梯度降价和差别化支付政策，实施药品集中采购医保资金结余留用政策，促进中选产品优先使用、合理使用，鼓励社会办医疗机构、药店参与集中带量招标采购。加快全国统一的医保信息平台药品和医用耗材招采子系统在兵团的落地应用，推进公立医疗机构所需药品和医用耗材全部按要求从国家医保服务平台采购。全面参与国家和省际联盟集中带量采购，推动建立兵地联合采购机制，形成竞争充分、价格合理、规范有序的供应保障体系。推进医保基金与医药企业直接结算，健全动态调整的医保支付标准与集中采购价格协同机制。贯彻落实国家医保耗材管理办法，深入实施兵团治理高值医用耗材改革。

二是完善医药服务价格形成机制。推动建立兵地医药服务价格调整联动机制，建立健全以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，落实全国交易价格信息共享机制。实行医疗服务项目准入管理，依法依规推进新增医疗服务价格项目审核，建立价格科学确定、动态调整机制。加强总量调控、分类管理、动态调整、考核激励、综合配套，提高医疗服务价格治理的社会化、标准化、智能化水平。建立医药价格信息、产业发展指数监测与披露机制，推动落实国家医药价格监测工程，全面实施医药价格和招采信用评价制度，灵活运用成本调查、函询约谈、信用评价、信息披露、价格指数、挂网规则等管理工具，精准施策，有效传导，遏制药品、医用耗材价格虚高，促进医药行业高质量发展。

第七节  积极应对人口老龄化

积极应对人口老龄化加速态势，不断完善筹资、待遇、支付等机制，完善生育保险政策措施，稳步推进长期护理保险试点，为老年群体提供便捷高效的服务。

一是完善生育保险政策措施。积极贯彻应对人口老龄化战略要求，做好生育保险生育医疗费用、生育津贴待遇保障。继续做好居民医保参保人生育医疗费用待遇保障。规范生育医疗费用支付管理，推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，控制生育医疗费用不合理增长，降低生育成本。

二是稳步推进长期护理保险试点。坚持以人为本、独立运行、保障基本、责任共担、机制创新、统筹协调的原则。探索建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制。建立与经济社会发展和保障水平相适应的筹资动态调整机制。探索完善公平适度的待遇保障机制，执行国家长期护理保险基本保障项目，合理确定待遇保障范围和基金支付水平。根据护理等级、服务提供方式等不同实行差别化的待遇保障政策。做好与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。完善管理服务机制，明确服务内涵、服务标准以及质量评价等技术管理规范，执行全国统一的长期护理保险失能评估标准、长期护理保险需求认定和等级评定标准体系，完善待遇申请、资格审定及变更等管理办法。探索适宜的支付方式。积极引入社会力量参与长期护理保险经办服务，支持发展商业长期护理保险。同步建立绩效评价、考核激励、风险防范机制，提高经办管理服务能力和效率。逐步形成适应兵团经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度政策框架，推动建立健全满足参保群众多元需求的多层次长期护理保障制度，不断减轻失能群体经济和事务性负担。

三是提升医保适老服务水平。加强医保经办服务大厅和窗口建设，合理配备服务网点，优化完善无障碍设施，开辟绿色通道，提供预约服务、应急服务。保留传统服务方式，畅通为老年人代办的线下渠道，满足不会上网、不会使用智能手机老年人等群体的特殊需要。推进网上办事流程向提高适老性转变，支持老年人更多享受智能化成果、更好融入智能社会。

第八节  大力推动智慧医保发展

推进全国统一的医保信息平台在兵团的落地应用，提升医保精细治理能力，持续优化完善运维服务管理体系、安全管理体系、制度规范以及平台功能，让广大参保参保群众和两定机构享有更加便捷的医保服务。

一是完善“互联网+医疗”医保服务管理。发挥互联网在医疗保障要素配置中的优化和集成作用，促进医疗保障资源得到最优配置，提升医疗保障服务绩效。高起点建设医疗保障信息平台，支持医保处方流转。推动构建“互联网＋”医保定点服务体系，执行全国统一的“互联网＋”医保定点管理办法。明确纳入医保支付的“互联网＋”医疗服务范围、条件、收费和结算标准、支付方式、总额指标管理以及医疗行为监管、处方审核标准等，形成比较完善的“互联网＋”医保政策体系、服务体系和评价体系，提升医保大数据综合治理能力。

二是积极优化就医流程。推动人工智能、大数据、物联网、云计算、区块链等新技术在医保管理中的运用。鼓励发展诊间结算、床边结算。依托医保诚信记录，逐步推广先诊疗后付费，发展医保电子病历。鼓励有条件的师市探索建立慢性病互联网诊治、第三方药品配送上门的服务新模式。做好医保数据分级分类管理，探索与相关部门信息共享机制。

三是加快推广应用医保电子凭证。在参保登记、就医购药、费用结算、信息查询、经办管理等公共服务方面，实现所有医保经办机构和定点医药机构具备电子凭证应用条件，进一步提升参保群众满意度，加快形成以医保电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理新模式。

第九节  促进安全发展

坚持统筹发展和安全，树立底线思维，加强对基金运行安全、医保内部机构安全和数据安全的管理，为医疗保障高质量发展提供坚实支撑。

一是强化基金管理。防范基金运行系统性风险，促进基金运行区域平衡，保持合理的基金结余水平，提高基金使用效率。建立健全严格的基金运行管理考核指标体系和激励约束机制，落实统筹地区管理责任，全面开展对统筹地区基金运行评价。

二是确保数据安全。落实国家医疗保障数据安全管理办法,规范数据管理和应用。依法保护参保人员基本信息和数据安全，维护医保信息平台运行安全。

三是加强内部控制。建立流程控制、风险评估、运行控制、内审监督等内部控制工作机制，及时发现医保公共服务过程中的安全隐患并有效防范，确保不发生系统性、冲击底线的重大安全问题。梳理经办环节风险点，建立系统内部监督制衡机制，健全内控监督检查工作制度，强化责任追究，促进内控机制有效运行。

第十节  健全标准化体系

“十四五”期间，基本建立医疗保障标准化工作机制，形成与医疗保障改革发展相适应的标准化工作体系，行业标准、团体标准逐步健全，标准化水平普遍提高。

一是完善标准化工作基础。建立上下联动、部门合作、职责分明的标准化工作机制。推进部分标准与卫生健康、药监等部门的互建共治共享机制。强化标准实施与监督，形成执行标准、贯彻实施、监督评估、完善修订的良性循环，为两定机构提供明确的标准服务。

二是加强重点领域标准化工作。落实国家基础共性标准清单、管理工作标准清单、公共服务标准清单、评价监督标准清单，提升管理服务水平，更好服务广大参保人与定点医药机构。

三是健全标准化工作机制。强化医疗保障标准日常管理维护，完善落地应用长效机制。健全医保编码信息维护、审核、公示、发布的常态化工作机制，促进医保治理能力提升。

第十一节  充实提升医疗保障公共服务能力

完善医疗保障经办管理和公共服务体系，提高信息化服务水平，推进医保治理创新，为参保群众和企业提供更加便捷、优质、高效、精细的服务。

一是加强医疗保障经办管理服务体系建设。提高服务体系可及性，建立覆盖兵团、师市、团场（镇街）、连队（社区）的医疗保障服务网络，依托团场（镇街）政务服务中心、连队（社区）综合服务中心，通过政府购买服务等方式增强医保经办力量，大力推进服务下沉，提高医疗保障经办管理服务可及性。加强经办管理服务队伍建设，推进医保经办管理服务与当地政务服务、网上政务服务平台衔接，加强与人力资源社会保障、税务、民政等部门对接协作，提高协调性。鼓励支持商业保险等社会力量参与医保经办管理服务，落实医保政府购买服务项目清单。

二是加强经办管理服务能力建设。加快公共服务标准化、规范化建设，建立统一规范的医保公共服务和稽核监管标准体系，强化公共服务机构内控管理，持续推进医保系统行风建设。坚持传统经办服务方式和新型经办服务方式“两条腿”走路，统筹优化线上线下医保经办管理服务，推进落实政务服务事项网上办理，建立与12345政务服务热线相衔接的医疗保障服务热线，构建多种形式的医疗保障公共管理服务平台。建立健全跨区域医保管理服务协作机制，加快推进高频次政务服务“跨省通办”医保服务事项落地见效。聚焦难点、堵点问题，优化便民服务措施，持续提升医保公共服务“好差评”好评率。

三是完善异地就医直接结算服务。加快落实和完善异地就医直接结算制度，完善住院费用跨省直接结算，全面开展门诊费用跨省直接结算，实现异地就医备案网上办理全覆盖，提高异地就医直接结算率。强化异地就医费用监管，将异地就医联网结算管理纳入就医地定点医药机构协议管理内容。

第十二节  整体推进医疗保障协同治理

坚持协商共治，完善医保、医疗、医药联动机制，增强改革的整体性、系统性、协同性，促进医疗保障和医药服务高质量协同发展。

一是促进医保、医疗、医药有机结合。加强健康管理和用药保障，促进医防有机融合，加强慢病防治。支持儿科、康复、护理、心理等紧缺医疗服务发展，支持基层医疗机构、中医医疗机构和中医医疗服务发展、促进分级诊疗，支持药店连锁化、电商化发展，发挥医保药师的作用。支持社会办医疗机构发展。支持日间手术，完善医保基金支付政策。

二是深化医疗服务体制机制改革。改革服务购买机制，支持远程提供医疗服务、上门提供医疗服务、互联网诊疗服务等新模式新业态有序发展。健全激励相容的医保支付方式，适时探索按服务价值付费。完善区域医疗卫生规划、支持整合型医疗服务体系建设。

三是强化协商共治机制。广泛开展医疗服务价格、诊疗目录协商，探索形成医保利益相关方定期协商机制，建立健全医保经办机构、参保人代表、医院协会、医师协会、护理协会、药师协会、药品生产流通企业等参加的谈判程序。

第四章  保障措施

第一节  加强组织领导

兵团各级医疗保障部门要增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，始终在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致，确保医疗保障工作始终保持正确的政治方向。要将落实规划作为重点工作，明确责任单位、实施时间表和路线图，以重大工程、重大项目、重大政策为抓手，确保各项任务落实到位。积极推动将重要指标纳入各级党政年度重点工作和目标责任制。各师市医保部门依据本规划，科学制定实施方案和工作目标，并在年度工作计划中充分体现和实施。

第二节  加强队伍建设

坚持政治引领、服务大局，把政治标准和政治要求贯穿融入干部队伍建设全过程。坚持事业为上、以事择人，拓宽来源渠道，加强考核激励，锤炼过硬作风，优化队伍结构。积极搭建系统内双向挂职交流机制，建立健全常态化培训机制，实施全员培训，切实提高医保干部政治素养、业务水平、调研能力和落实能力，努力造就一支心中有理想、肩上有担当、身上有本领、脚下有定力的医疗保障干部队伍。

                  第三节  强化法治保障

贯彻落实国家医保法律法规，规范行政执法，执行国家统一的行政执法程序标准、执法文书样式、行政执法指引，规范行政处罚自由裁量权。开展多种形式的医保普法宣传活动，引导全社会增强医保法治意识。强化医保执法人员业务培训，打造一支懂法、用法、守法的专业化队伍。

      第四节  加大资金投入

各级财政部门要充分发挥财政保障功能，健全资金保障体系，优化预算编制，提升财政支出质量，确保医保财政补助资金足额、及时拨付到位。根据各级财政事权和支出责任划分，合理安排财政预算，有效保障医疗保障公共服务机构建设和正常运转，筑牢民生保障底线。

第五节  做好宣传引导

将宣传工作与规划的实施紧密结合，同步策划，同步落实，抓好规划解读，大力宣传兵团医保部门推动规划实施的经验、做法和成效。运用多种媒介，采取多种方式，大力宣传医疗保障政策及实施效果。做好政府信息公开和新闻发布，及时准确发布权威信息，引导社会舆论，增进各方共识。通过新闻媒体、互联网等渠道，大力营造医保、医药、医疗协同改革的良好氛围，为深化兵团医疗保障制度改革提供良好舆论环境。

第六节  抓好监测评估

将定期检查、分析规划实施情况，及时向社会发布，自觉接受兵团党委及相关单位对规划执行情况的监督检查。持续实施规划评估制度，采取自行或委托第三方的方式对规划年度执行情况、中期执行情况、实施完成情况进行考核评估，针对规划实施中出现的新变化、新情况，及时修改调整。